フットケア ～末梢動脈閉そく性疾患～
虚血（末梢動脈閉塞疾患）でのアセスメント
問診：自覚症状
冷感・しびれ
疼痛：初期にはみられない
間歇性跛行
安静時疼痛：安静時さえも血流が維持できずに起こる
下肢を挙上すると増強し、下垂すると軽減する
潰瘍・壊疽：重症の虚血である 潰瘍・壊疽の疼痛は非常に強い
Fontaine分類…
Ⅰ度（軽度虚血） 無症状 冷感 しびれ
Ⅱ度（中等度虚血） 間欠性跛行
Ⅲ度（高度虚血） 安静時疼痛
Ⅳ度（重度虚血）潰瘍 壊死
生活状況・生活習慣
喫煙：血管収縮・動脈硬化を促進
高齢：加齢とともに動脈硬化のリスクが高い
糖尿病、高脂血症、高血圧：糖尿病の合併症には抹消動脈硬化がある
行動制限：間歇性跛行により外出を控える
不眠：疼痛により睡眠確保ができない
視診：歩き方・形
間歇性跛行では、徐々に患側を引きずるようになる
安静時疼痛では、歩行困難となる
虚血が長期におよぶと筋肉の萎縮のため、痩せて細くなる
皮下組織でも萎縮が起こり、皮膚表面は菲薄・光沢・乾燥がみられ、体毛は減少する
触診
皮膚温…皮膚温は低下
浮腫…下肢下垂で疼痛緩和のため浮腫を助長する
抹消動脈触知…微弱となる
（第2・3・4指を用いて、拍動部位を軽く圧迫して行う）
機器を用いた測定：ABI
ABIは上肢と下肢の収縮期血圧の比
通常は上肢と下肢は等しいか、下肢の方が高くなる
左右を測定する
糖尿病患者や透析患者では、中膜硬化や石灰化し値が高くなる
0.9＜ABI＜1.3は正常範囲内
虚血（抹消動脈閉塞疾患）での予防・管理
動脈は内腔の75%以上が狭窄すると、下肢の症状が発生する
自覚症状があることは、病態が進行しているため、初期症状を安易に放置しないように支援する必要がある。
禁煙指導
内服指導
受診行動の継続
運動療法
食事療法
ストレス
疼痛マネージメント
痛みの背景・原因
アセスメントして減らせることを探す
日常生活に伴う痛み
例えば…処置時にどの手順で痛みが強くなるか？
洗浄時？
ドレッシングを剥がす時？
疼痛への薬剤コントロール
第一段階…非ステロイド・抗炎症薬/非オピオイド（ロキソニンなど）
第二段階…弱オピオイド（コデイン）
鎮痛補助薬…非麻薬性オピオイド（ペンタジン・レペタン）や睡眠薬・向精神薬の使用もある
虚血肢での創傷アセスメント
創の発生状況
いつまでも治らない「わずかな傷」
たいしたことはないと特に処置していないことが多い
痛みは虚血の程度により増す
合わない靴による靴ずれ
治らない水虫
創の状態
全層損傷が多い
足趾部や脛骨部など皮下組織の少ない部位が多い
サイズは小さく、創縁がはっきりしている（打ち抜き型）
肉芽色は不良（貧血色）
Red ring sign…創周囲の毛細血管が最大限に拡張
リング状に赤く観察される
創傷管理
ABI0.9以下では創傷治癒は遅れる
デブリードマンは慎重に行う
積極的なデブリードマンは、新たに露出した肉芽が壊死に陥りやすく、壊死を増大させる
血行再建後に改めて血流を評価してからデブリードマンを実施
感染制御
血流量が低下しているため、炎症反応や防御機構に必要な血液成分を準備できない
一般に湿潤環境を整えることが必要であるが、壊死や壊疽がある場合は感染制御を第一選択とする
壊疽と境界部位の皮膚の洗浄は脆弱なため愛護的に洗浄する
全層損傷、深達度が不明の場合は生理食塩水を用いる
保温・血行維持
外気が低いと血管は収縮し、より血流が低下する
外傷予防のため、裸足で過ごすことは避ける
皮膚乾燥予防のため、保湿剤を使用する
深い潰瘍がある場合、足浴は避ける（感染予防）
スキンケア ～褥瘡について～
褥瘡とは
寝具や車いすなどと身体が接触する部分に外力(圧力＋ずれ力)が一定時間持続することで皮膚や皮下組織の血流が悪くなり、皮膚や軟部組織が壊死することです。
一定時間とは
70～100mmHg以上の圧力が2時間、皮膚に加わると、組織損傷徴候が現れるとされている。
仰臥位の仙骨部には150mmHg
座位時の座骨結節部に500mmHgの圧力がかかるとされている。
褥瘡発生要因「個体要因」と「環境・ケア要因」がある。
リスクアセスメントスケール
スケールを活用することで、観察視点を統一し、経時的に観察、評価できる。
危険因子を共有化できて、予防対策の介入ポイントが明確になる。
褥瘡危険因子評価表
日本人高齢者の褥瘡発生リスクの特徴である「病的骨突出」を項目に組み入れている。
「あり」もしくは「できない」が１つ以上ある場合をリスクありと評価する。
褥瘡リスクアセスメント
リスクアセスメントした結果から発生要因を排除するまでが、褥瘡ケアの基本
施設や部署の特性にあわせて曜日や日付でリスクアセスメントを実施するよう設定し、リスクアセスメントを習慣化させるという方法もある。
ポジショニング…安全で、快適で安定した姿勢や活動しやすい姿勢を提供すること
枕を大腿部の奥に挿入することで仙骨にかかる圧を大腿部全体で受けることができる。
膝を軽度屈曲位
手を入れて踵が浮いているか確認
膝下に隙間をつくらない
30度側臥位 30度の傾斜で殿筋の接触面積を増やし仙骨部の局所圧を分散させることができる
「痩せ」に注意
殿筋が痩せている場合、30度側臥位にすることで腸骨端と仙骨部の2か所に圧力がかかる
ずれ…垂直方向の圧迫ではなく、接触面に沿った圧迫
ベッドの背上げ・背下げ機能により方向づけられる力
⇕ 相反する力が生じる
患者の身体に生じる重力に従い落下する力
背もたれを挙げたら
背中…ゆっくりと背中をベッドから離し、服のしわを取り除きましょう
剥がす範囲
背部から臀部
足…片足ずつ足全体をベッドから浮かし、服のしわを取り除きましょう
DESIN（褥瘡評価経過ツール）
Depth：深さ
Exudate：滲出液
Size：大きさ
Inflammation/Infection：感染/炎症
Granulation tissue：肉芽組織
Necrotic tissue：壊死組織
Pocket：ポケット
重症度を分類するとともに、治癒過程を数量化できる
EからPまでの6項目に点数をつける
合計 0～66点（Dは含まない）
重症度が高いほど高得点となり、治療に伴い点数が減少すれば改善傾向を示す
実習計画の聞き方
病棟に看護実習生が来ています。私も経験した道なので看護実習がどんなに大変かわかっているつもりです。
でも、学生も大変だけど受け入れる実習指導者も大変なんだと言いたい。
実習は学生にとって教育の一部なのです。なので、こちらも教育的に関わらないといけないのです。新人看護師に業務のやり方を教えるのとは、ちょっと違う感じがします。
技術とかよりも考え方みたいなところを教える感じです。なので、どうしてそれをするのか根拠も聞くし、時には私自身の看護観みたいなのも語らないといけないことがあります。
私が普段なにを大事にして仕事してるのかみたいなやつを、ごちゃごちゃした意識の中から言葉にして紡ぎ出す作業が中々に大変なのです。
朝の行動計画を聞くときは
目標に対する計画が立てられてるかを確認します。
学生が考えできた目標は否定しないで、その目標にあった計画が根拠を持って立ててきたか確認します。
患者さんの状態やイベント事に合わせて計画が実現可能か、また不足はないかを確認して、アドバイスします。
変な根拠を言ってたら、それはどういうことですかとツッコミます。
良いと思ったことは、褒めます。よく勉強してますねとかいい気づきができてますとか褒めます。
実習を受ける前には、その実習で学ばなければならないことが何なのか確認しておくことが必要です。
学ばなければならないことは、学校から渡される実習要項を参照します。
急性期看護なら、周術期や症状の強い時期を受け持ち、患者の状態もどんどん変わります。
3週間の実習だと1週目は情報収集して問題点抽出して、2週目から看護計画立てて実施していく流れが多いです。でも周術期は1週目に手術があり、術前後の看護をやっていき、2週目は離床が進んでADLの再獲得みたいなところに患者さんの状態が進んでいます。
なので学生のスピード感が追いついてこないので、指導者は引っ張っていく必要があります。
このような場合は、学生の気づきを促すとかコーチングとかよりも、ティーチングの方がいいと個人的には思います。
私だったらどんな看護をするかなとかをあらかじめ考えといて、行動計画を聞くようにしています。
朝ごはん定番化
毎日何食べようとか考えるのが無駄な気がして、朝ごはんの定番化すればいいやんと思い立ち考えました。
メニューは、お茶碗ごはん一杯、目玉焼き一個、お味噌汁（インスタント）です。
健康な体も作りたいので、果たしてこれで栄養は、足りているのかと思ったので調べてみました。
ごはん一杯（150g）
252kcal
炭水化物55.7g
タンパク質3.8g
脂質0.5g
卵一個（50g）
76kcal
炭水化物0.2g
タンパク質6.2g
脂質5.2g
みそ汁
34kcal
炭水化物5.0g
タンパク質1.9g
脂質0.8g
全部で 362kcal
炭水化物 60.9g
タンパク質 11.9g
脂質 6.5g
成人女性の一食分の摂取基準値は650kcal タンパク質22.33g 脂質18g 炭水化物93.33gだそうです。
そうするとこのメニューではちょっと足りない。
ごはんを半分増やし、そこに鮭フレークを追加して目玉焼きにハム2枚とブロッコリーを追加、お味噌汁の具に豆腐を追加すると
カロリー 645kcal
タンパク質 33.9g
脂質 19.2g
炭水化物 92.9g
これでちょうど良い一食分になるようです。
結果
大きめのシャケおにぎり一個
ハム付き目玉焼き
目玉焼き焼く時に一緒に解凍した冷凍ブロッコリー
豆腐追加したインスタント味噌汁
これで手間なく栄養バランスの良い朝ごはんになりました。
フットケア 糖尿病
糖尿病の三大合併症は、糖尿病神経障害・糖尿病網膜症・糖尿病腎症です。
その中でも、糖尿病神経障害は、高血糖により、手足の神経に異常をきたし、足の先や裏、手の指に痛みやしびれなどの感覚異常があらわれる合併症です。
また、高血糖の状態はからだの抵抗力を落とすため、細菌感染がおこりやすくなります。
進行して知覚が低下した結果、足潰瘍や足壊疽となる患者さんもいます。
糖尿病性足潰瘍は、重症化すると下肢切断に繋がります。
そのため、予防が大切になります。
普段から足に傷を作らないよう注意をはらい、毎日、足を観察して、ケアを行うことで糖尿病足病変を予防することができます。
患者さん自身がケアし続けられるように援助が必要です。
糖尿病足病変
糖尿病足病変の発生機序
自立神経障害 感覚神経障害 運動神経障害
↓ ↓ ↓ ↓
交感神経障害 発汗低下 知覚低下 足内在筋委縮
↓ ↓ ↓ ↓
骨再吸収亢進 皮膚乾燥 無痛性外傷 足・足趾変形
↓ ↓ ↓
関節障害 足底部胼胝
↓
シャルコー変形 → 潰瘍
（足のアーチがつぶれ関節に変形を起こす）
足に傷を作らないために…
家の中 外でも靴下をはく
足に合った靴を選ぶ
低温熱傷に注意する
爪は切りすぎない
清潔にしておく
疾患に合わせた予防・管理
基礎疾患からくる足の特徴を知り、傷を作らないためのケアを見直す
足に関心を持ち見る習慣を指導
患者が続けられる予防ケアを見つける
セルフケア継続のために支援
失語症の看護
失語症とは
失語症は「話す・聞く・読む・書く」ことの障害です。
話せない、言葉が理解できない、書けないということです。
おもな失語症
ブローカー失語：発話の障害が重度。聴覚理解は比較的良好だが複雑な内容は理解できない。
ブローカー野は左前頭葉にあります。
ブローカー失語は、思った言葉を話すことができなくなる失語症です。
ウェルニッケ失語とは異なり、人の話を理解することはできます。
ウェルニッケ失語：発語は流暢で構音も保たれるが、錯語が多く、内容は意味不明となることが多い。
ウェルニッケ野は左側頭葉にあります。
側頭葉に届いた情報は、ウェルニッケ野に向かい意味が認識されます。
この過程に損傷が生じると、聞いた言葉の意味が分かりません。
これがウェルニッケ失語です。
伝導失語：自発語は流暢だが音韻性錯誤が多い。
聴覚理解は良好だが複雑な内容は理解できない。
ブローカー野とウェルニッケ野をつなぐ線維の障害で発生する。
健忘失語：自発後は流暢だが語想起が困難。物品の呼称障害が目立つ。
言語理解は良好。
復唱は比較的良好だが、長文では障害が生じる。
全失語：自発語は非流暢で少なく、聴覚理解、復唱、読解、書字などすべての言語機能に重度の障害が生じる。
失語症に関係するブローカー野やウェルニッケ野などの言語野は、右利きの場合、95％が左大脳にあります。
左利きでも70％は言語野が左大脳半球にあります。
残り30％の左利きの方は、右大脳半球の損傷で失語症を発症します。
一般に失語症は利き手が麻痺した場合に発症します。
右利きの場合、右片麻痺と失語症を合併しやすいです。
左利きであれば、左片麻痺と失語症が合併します。
ところが、右利きの人が左片麻痺とともに失語症を発症することがあります。このような患者の場合は、言語野が右大脳半球にあるといえます。左利きではその逆となり、このような失語症を交叉性失語といいますが、たいへんまれなことです。
看護のポイント
言語環境の整備
「人」は言語環境の一つです。
患者にかかわるスタッフは、患者に適したコミュニケーション方法を統一して用います。
これにより、患者はコミュニケーションに対する負担が軽くなり、失敗体験が減ることでより安定した病棟生活を送ることができます。
コミュニケーション方法の統一は、STだけでなく看護師やその他の職種からの情報を収集し、カンファレンスなどで話し合います。
家族指導
退院後を想定して、家族指導を行います。
患者・家族はこれまで「失語症」という言葉をほとんど聞いたことがないため、不安や戸惑いが大きいものです。
STが行っているコミュニケーションの様子を見学してもらい、対話者が果たす役割について丁寧に説明します。
患者にかかわるスタッフがみな同じコミュニケーション方法を用いることで、家族に必要生を実感してもらうことができます。
家族が患者に対するコミュニケーション方法を変えることは容易ではないので、根気よい指導が必要です。
退院に向けて
携帯電話、パソコン、買い物など、退院後に社会とつながる手段のIADLの状況を確認します。
例えば、携帯電話の使用では、待ち受け画面の解除や通話やメールの発信・受信などをやってみて、患者のできる点を見つけます。
病棟での観察・ケアのポイント
病棟での看護師との会話を実用コミュニケーションの場ととらえます。
会話のポイント
状況を加えた会話は理解を促進します。
例えば、「血圧」という言葉にはピンとこなくても、血圧計をもった看護師が「血圧を測ります」と言うと納得されることがあります。
言葉をそれをともなう状況が相まって、患者の理解が容易になります。
外泊日を伝えるときには、カレンダーを指しながら伝えるとよいでしょう。
できれば、カレンダーに記入しておくとなお良いです。
患者の発言を聞くときには、患者の行動・表情・言葉の抑揚・身振りなどを観察し、看護記録や他の情報とを合わせて判断します。
さらに「勘」を働かせるとなお良いでしょう。
患者に伝えたい内容は文字に書いて残します。
看護師が口頭で伝えると患者が理解したようにうなづいてみせても、場が変わると忘れてしまうことがあります。
文字（漢字を主として）や矢印などを使って要点のみを書くようにします。
自宅復帰をみすえたかかわりのポイント
どのように服薬管理をしていくのか確認します。
自分でどこまでできるのか、家族の援助があるのか、援助はどこまでできるのか確認します。
退院後の状況に合わせて、入院中から退院後と同じように練習を始めます。
配薬ボックスや配薬カレンダーなどを使用する場合は、持ってきてもらいます。
コミュニケーションは患者と対話者によって成り立ちます。
機能訓練によってどんなに機能が改善しても、残念ながら障害は残ります。
残った障害を代償する方法として、コミュニケーションの相手である対話者へのアプローチがあります。
対話者次第で患者のコミュニケーションの難易度が変化します。
